我的门诊时间是每周一上午,周三全天。请预约挂号,若未能挂上号,直接到诊断室找我,若无特殊原因,我都会给你加号。首诊患者:⑴请空腹,以备检查需要;⑵请尽可能带上你既往看病的资料,这对诊断有帮助,也可避免不必要的重复检查;⑶请尽可能带上你既往看病所服药物,供参考;复诊患者:⑴若上次就诊开了复查项目,请检查后取得结果再就诊;⑵若未能挂上号,直接到诊断室找我,复诊患者我都会给你加号;⑶请一定带上你既往看病的病历;⑷若住过院,请一定带上出院记录;⑸请尽可能将你剩余的药物量列一清单并带上供开药时参考,避免过多的剩余药物。
特别说明,这是一篇学术性文章。育龄期妇女系统性红斑狼疮患者的生育问题是一个复杂而具体的问题。请你务必遵听你就诊的风湿免疫科专科医生根据你的具体情况制定的个体化治疗方案的意见!!!系统性红斑狼疮(SLE)好发于育龄妇女,妊娠是许多女性SLE患者非常关注的问题,妊娠也是SLE患者教育的主要内容。随着对SLE疾病认识的不断深入,多学科共同参与的产前管理的不断完善,SLE已经不再是妊娠的绝对禁忌。美国SLE妊娠患者注册数据库的资料显示:在美国每年约4500次的SLE患者妊娠中,1/3的患者以剖宫产结束妊娠,33%的患者发生早产,20%以上的患者会并发子痫,30%的患者会合并IUGR(胎儿宫内发良迟缓)。SLE对妊娠结局具有一定的负面影响,妊娠也对SLE的病情变化具有一定影响。SLE患者的妊娠如选择合适的时机,在严密的产前监测下,制定个体化的孕期药物治疗,这样便能确保患者能够获得良好的妊娠结局。 下面从四个方面来阐述系统性红斑狼疮与妊娠:1、SLE对妊娠的影响;2、妊娠对SLE患者的影响;3、妊娠合并SLE的孕期管理;4、妊娠合并SLE的孕期、哺乳期合理用药。一.SLE对妊娠的影响1.生育率SLE疾病本身对于女性患者的生育率并无影响。但与疾病相关的一些因素仍然可能使SLE患者的生育率下降。病情活动或服用大剂量糖皮质激素可导致患者月经失调而出现无排卵周期;由于狼疮肾炎而致终末期肾功能衰竭的患者可能出现闭经;免疫抑制剂环磷酰胺等的使用可能导致患者卵巢功能衰竭等。对于病情稳定且无需使用大剂量激素或免疫抑制剂的SLE患者其受孕的机会与正常女性相同。2.妊娠结局SLE对妊娠结局具有不良影响,主要表现在SLE患者妊娠后的流产、死产、早产以及胎儿宫内发良迟缓(IUGR)的发生率高于正常对照。我国CSTAR(中国系统性红斑狼疮研究协作组)的数据库显示,我国SLE患者不良妊娠发生率约9%。国外大规模临床研究发现:妊娠期间SLE病情处于中重度活动的患者发生死胎与过早产(在妊娠28周之内发生的早产)的发生率是妊娠期间病情处于轻度活动或不活动患者的3倍,前者发生晚期早产(在妊娠28周之后发生的早产)与新生儿低体重发生率是后者的2倍;胎儿丢失率(包括流产及死产)为12%~40%。该范围的变动可能与不同报道的研究对象所处的疾病活动程度,是否合并狼疮肾炎或抗磷脂(aPL)抗体阳性等情况相关。下列因素与自然流产显著相关:⑴、aPL抗体(aCL抗体,LA,抗β2糖蛋白抗体)阳性;⑵、C3低补体血症;⑶、孕期SLE病情复发、加重。下列因素与死产显著相关:⑴、抗β2糖蛋白抗体阳性;⑵、C3、C4低补体血症;⑶、既往狼疮肾炎病史;⑷、妊娠时存在高血压。狼疮肾炎的活动性对妊娠结果具有显著影响:胎儿丢失率,活动性狼疮肾炎组35-58%,静止期狼疮肾炎组9-11%。因此,活动性狼疮肾炎应视为SLE妊娠的禁忌。aPL抗体导致妊娠不良结局的主要病理学改变是胎盘大面积梗塞、蜕膜血管病变、蜕膜血栓形成以及绒毛周围纤维蛋白样变。上述胎盘改变直接与aPL阳性患者的高凝状态相关。aPL抗体导致血栓形成的机制:引起PGI2水平下调与TAX2水平上调,抗肝素/肝素依赖性抗凝血酶III活性,抑制蛋白C蛋白S途径,上调血小板内皮细胞黏附分子(PECAM—1)水平从而激活血小板与血管内皮细胞导致机体高凝状态;aPL抗体与存在于胎盘中的天然抗凝物质胎盘抗凝蛋白I(PAP-1)竞争磷脂亚基,从而干扰这些蛋白的抗凝作用,导致血栓形成。妊娠合并SLE的早产率明显升高(24%~58%),公认的早产危险因素包括:狼疮病情活动,妊娠时存在高血压,严重蛋白尿,高滴度抗dsDNA抗体阳性,C3低补体血症。Cortes-Hernandez等报道IUGR的发生率为31%,其显著相关因素为:妊娠时病情活动,高血压,C3和C4低补血症、雷诺现象。我国SLE人群妊娠结局调查(105名患者,111次妊娠),狼疮活动者流产、死胎风险增加(17% vs 2%),早产率增加(53.2% vs 8.8%),胎儿发育不良增加(40% vs 5.6%),病情更易恶化(56% vs 38%)。令人鼓舞的是,SLE导致的不良妊娠结局的发生率在风湿免疫科医师与妇产科医师的共同努力下正逐年下降。3.胎儿结局新生儿狼疮(neonatal lupus erythematosus,NLE)是需要关注的胎儿不良结局之一,尽早发现和治疗是关键。新生儿狼疮是一组包括皮肤狼疮、血液系统轻度异常以及先天性心脏传导阻滞(CHB)和(或)多系统表现的综合征。主要受累对象是抗SSA/Ro(特别是抗52KD SSA)抗体或抗SSB/La(特别是抗48KD SSB)抗体阳性母亲的婴儿。新生儿红斑狼疮(NLE)的发病机制,确切发病机制尚未完全阐明。目前认为:由母亲经胎盘过继胎儿的自身抗体,在NLE的发病机制中发挥主要作用。母亲体内的抗SSA抗体或抗SSB抗体与NLE的关系最为密切。这些抗体均为IgG,能通过胎盘进入胎儿体内,也常见于NLE的皮损组织中,它们在患儿体内的出现及消失,常与皮肤或其他系统症状(CHB除外)的出现与好转一致。有研究报道NLE患者心肌中可检测到抗SSA、抗SSB抗体,这些抗体可能会损伤胎儿的房室束与房室结,部分尸检发现房室结被瘢痕组织取代,这可解释为什么NLE的CHB为永久性改变。新生儿红斑狼疮(NLE)的临床表现:皮肤和(或)心脏损害是NLE最突出的临床表现。皮肤损害约占50%,CHB约占30%一50%,皮肤损害合并CHB约占10%,除皮肤、心脏外,少数情况下,肝脏及血液也可受累,但除CHB外,众多非心脏临床表现(如皮肤与血液系统改变)在出生6—8个月内随着婴儿将来自母亲的抗体清除而随之消失,不会造成永久损害。因此不可逆先天性心脏传导阻滞(CHB)是新生儿危害最大并且是导致新生儿死亡的主要原因(出生前即发生胎死宫内)。NLE的皮肤损害可发生在出生时,但更多的是发生在出生之后的几个星期内。皮損多发生在日光暴露部位,通常见于面部和头皮,尤常見于眼周;日光暴露不一定是必需的,但日光可激发或恶化皮疹。典型的皮疹形态与亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)相似,表现为环形红斑样或丘疹磷屑样皮损,损害多在几个星期或数个月之内消失。NLE最严重的损害在心脏,死亡率20-30%,CHB通常表现为不可逆的、完全性房室传导阻滞。典型的传导阻滞发生于宫内,约在孕期的中后期开始。在一些病例,房室传导阻滞开始表现为Ⅰ度或Ⅱ度阻滞,并最终进展为Ⅲ度传导阻滞;而一旦出现Ⅲ度传导阻滞,病变是不可逆的。NLE患儿还可以出现心动过缓,提示除房室结外,窦房结亦可受累。少数情况下,Ⅲ度传导阻滞可合并存在扩张性心肌病,几率约在 6% 。新生儿红斑狼疮(NLE)CHB的发生率:正常人群0.005%,SLE(抗SSA抗体阳性)母亲的新生儿7.2%,SLE(抗SSA抗体阴性)母亲的新生儿0.6%,SLE患者合并抗SSA抗体阳性的发生率为30%。新生儿红斑狼疮(NLE)诊断,美国风湿病协会提出了两条NLE的诊断标准:(1)NLE的典型症状: ①典型的类似亚急性皮肤型红斑狼疮--环形红斑样、丘疹磷屑样皮损、对光敏感、多见于面部,或经皮肤活检病理证实的狼疮样皮疹; ②先天性心脏传导阻滯;(2)母或子的抗SSA或抗SSB抗体抗体阳性。新生儿红斑狼疮(NLE)治疗:Ⅲ度CHB的损害是永久性的,尚无有效治疗;如心动过缓、心输出量过少者,需装心脏起搏器。有研究发现,在16—24周发现胎儿CHB ,可给母亲口服地塞米松8mg/d治疗,2周后减量至2mg/d,一直维持治疗至分娩,这种治疗可以使60%以上的传导阻滞逆转,是一种有效的治疗手段,但会造成IUGR、肾上腺功能抑制以及出生后的学习能力减退等不良反应。而丙种球蛋白或血浆置换可能有些作用,但效果不肯定。皮肤型及其他脏器损害均为暂时性,大多在生后6个月之内消失,无需特殊治疗,如果症状较重的,可适当应用糖皮质激素大多数后良好。新生儿红斑狼疮(NLE)遗传咨询:抗SSA、抗SSB抗体阳性孕母,其胎儿中NLE的几率约在1%;但如果母亲已经有了1个NLE孩子,那么,再次分娩NLE患儿的几率约为25% 。新生儿红斑狼疮(NLE)CHB产前超声检查:针对抗SSSA/SSB阳性的孕母,产前超声检查,可望在孕期第16至24周早期地发现房室传导阻滞,在这一窗口期,母体的自身抗体能够透过胎盘,而胎儿亦处于传导系统发育阶段。一般要求,妊娠后至少每月一次行超声心动图及产科体检,以便早期检测到房室传导阻滞并采取相应治疗。新生儿红斑狼疮(NLE)CHB产前干预方案:当胎儿超声心动图监测发现胎儿情况恶化(如心衰或胎儿水肿)时,应给予母亲地塞米松治疗,由于地塞米松和倍它米松不在胎盘代谢,且能在胎儿体内以活性形式被利用,故被作为基础药物 ,在CHB诊断之初,即开始使用地塞米松(若胎儿平均心率持续低于55bpm,联用β-R激动剂),可降低胎儿孤立性完全性房室传导阻滞的发生率,改善预后 ,一旦发生确切胎儿完全性传导阻滞,则难以逆转。二.妊娠对SLE患者的影响SLE病情复发率近期的报道SLE妊娠时的病情复发率为13%~60%。另一项前瞻性研究则认为SLE患者在妊娠期及产后的病情复发率为65%,显著高于非妊娠SLE患者(42%)。有超过50%的SLE患者在妊娠期间发生病情复发。普遍观点认为SLE妊娠时病情复发的程度为轻度至中度,主要表现为发热、皮肤损害、轻度的血液系统异常及关节炎但也有15%—30%的患者会出现严重的肾脏病变,且即使在妊娠结束后肾脏病变仍会继续恶化 。病情复发的时间报道不一,Cortes-Hernandez等认为SLE倾向于在孕中及产后复发;Georgiou等则报道SLE病情活动更多地发生于孕早期。SLE病情复发可能发生于妊娠的任何阶段甚至产后,这一点对于加强SLE孕妇产前及产后管理意义重大。妊娠前SLE病情复发次数的增加,SLEDAI评分的增高,是预测妊娠过程中疾病活动或者复发的危险因素。造成众多研究结论不一致的原因,是评价SLE病情活动的标准不统一。Ruiz-Irastorza等在LAI量表基础上改良获得妊娠狼疮活动性(LAI-P)量表,并对其有效性进行论证,LAI-P量表可能作为将来对妊娠SLE病情活动评价的统一标准。造成众多研究结论不一致的另一原因是SLE病情活动的表现与妊娠生理变化难以鉴别:妊娠阶段孕妇体内发生了一系列生理变化,有些变化酷似SLE病情活动的表现,如孕期中出现的血小板减少、蛋白尿、少量关节腔积液以及面部和手掌红斑增多等,因此可能导致过度评价妊娠时的SLE活动性。可能的解决方案或许仍需依靠一个特异性及敏感性均较强的妊娠狼疮活动性评价标准 。妊娠对狼疮肾炎患者的影响,有关妊娠与狼疮肾炎相互影响的研究较少,主要原因:采用环磷酰胺治疗狼疮肾炎时造成卵巢功能衰竭以及肾功能衰竭患者出现闭经导致狼疮肾炎患者的生育率低于正常人群,具有狼疮肾炎病史的妇女不适合妊娠。狼疮肾炎患者妊娠及产后狼疮肾炎复发率为8%~60%。只要妊娠时患者未处于病情活动期,妊娠并不对已经诊断为狼疮肾炎患者的肾功能产生负面影响,活动性狼疮肾炎组孕妇的疾病活动性明显增加。将肾功能(血清肌酐水平)恶化作为评价狼疮肾炎复发的标准从而避免与妊娠生理性蛋白尿等情况相混淆。先兆子痫与狼疮肾炎活动的鉴别,先兆子痫由于其在临床表现上与狼疮肾炎活动较为相似,而鉴别这两种情况对于诊断治疗均有较大的意义,先兆子痫与SLE活动的鉴别要点: 补体水平、抗ds-DNA抗体滴度、C1qAb水平、血小板数量、转氨酶水平、尿中红细胞管形、蛋白尿 。同样令人鼓舞的是,妊娠导致的SLE病情复发在风湿免疫科医师与妇产科医师的共同努力下亦正逐年下降。三.SLE患者的围妊娠期管理1. SLE患者的避孕SLE患者虽然可以任何时间结婚,但妊娠必须是有计划的,且满足允许妊娠条件。对那些不满足允许妊娠条件的患者以及病情处于中、重度活动状态的患者必须采取避孕措施。避孕的方式:宫内节育器,是一种安全、高效的避孕手段,适用于仅使用小剂量糖皮质激素,而没有使用其它的免疫抑制剂的患者。口服避孕药,过去担心口服避孕药会造成病情复发,尤其市狼疮肾炎复发以及血栓形成,因此一直是SLE患者的禁忌。但是一项国际多中心狼疮研究结果显示:口服避孕药可以治疗年轻SLE患者中更多见的卵巢囊肿、治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松,同时还观察到口服避孕药的患者病情复发的次数要比不口服避孕药的患者少。因此认为SLE患者口服避孕药是安全的,但是必须使用以孕激素成分占绝对优势的避孕药物。对于SLE病情不稳定,抗磷脂综合症(APS)患者或者肾病综合症患者、有高凝倾向或者血栓形成病史的患者不能使用口服避孕药。2.妊娠时机SLE患者妊娠应选择在病情稳定且无活动性时进行。下列情况下可考虑妊娠: ①经正规治疗,病情稳定至少半年以上(最好在1年以上);②尿蛋白定量<0.5g/24h;③服用糖皮质激素剂量在15mg/d泼尼松相当剂量以下;④未用免疫抑制制剂或至少已停用半年以上(羟氯喹除外)。狼疮肾炎患者的妊娠时机:既要满足上述条件又要达到肾病缓解条件;肾病缓解:①肾功能稳定,血肌酐( Cr) ≤ 140 μmol/L ,肾小球率过滤( GFR ) >50 mL /min;②尿沉渣检查无异常,尿蛋白<0.5g/24h;③血压正常;④C3水平正常且持续6个月以上。3.孕期的随访管理病情许可在医生指导下怀孕,<12周每4周1次,12-28周每2周1次,>28周每1周1次;病情不稳定或/和意外怀孕,首先评估患者是否可继续妊娠,若可继续妊娠(或患者愿望),则每1周1次随访评估患者是否可继续妊娠或应终止妊娠 。每次随访除评估患者的临床表现外,需行下列实验室检查:血压、血常规、尿常规、肝肾功能、血糖 ESR CRP、补体C3、C4、抗ds-DNA抗体滴度、aPL抗体滴度、胎儿超声心动图监测(一般的要求妊娠后至少每隔两周,尤其在窗口期16至24周)及进行SLEDAI评分。这些指标可检测患者是否出现病情活动,血清补体水平的降低、抗ds-DNA抗体滴度的升高以及CRP的升高还预示胎儿发生早产的危险增加。4.终止妊娠的时机病情严重,不论孕周大小,为保证母亲安全,及时终止妊娠。包括出现严重并发症,如心功能衰竭,广泛肺间质病变合并肺功能衰竭,重度妊高征,伴有SLE肾病者尿蛋白>5g/24h,血清肌酐>150μmol/L,经积极治疗无好转,病情恶化者免疫学检查,ACL异常及低补体血症影响胎盘功能,各种辅助检查显示胎盘功能下降而胎儿已成熟,胎儿宫内有缺氧表现或出现FGR,经治疗未见好转,妊娠晚期评分7分以上。终止妊娠的方式根据病情及产科指征决定,妊娠合并SLE并非剖宫产的绝对指征。四.妊娠合并SLE孕期、哺乳期合理用药理想情况下,SLE患者应在病情完全缓解状态下妊娠。但临床中SLE达到完全缓解且无需用药的状态较少 ,大部分患者在妊娠时仍需接受针对SLE的药物治疗。临床医生应警惕抗风湿药物潜在的副作用。妊娠生理变化(母体血容量的增加,胎盘对药物的通透性)可能导致药物在体内的动力学特性发生改变,但目前尚无关于药物剂量调整的指南 。此外,药物的致畸性影响也是不容忽视的一个问题。孕期SLE患者的药物治疗应当根据患者的SLE病情特点以及孕期并发症情况施行个体化治疗。临床医生应在充分权衡利弊后,为病人提供适当的治疗方案。对于狼疮肾炎患者而言,产前及产后数日使用大剂量(80mg/d)皮质激素治疗可能减少产后狼疮肾炎的复发。合并有抗磷脂综合征(APS)的SLE妊娠的处理,主要表现为aPLs 阳性, 血栓形成(动脉和静脉) 和/或习惯性流产,高滴度的aPLs及既往妊娠失败是预测SLE患者妊娠失败的良好指标,妊娠期本身就是一种高凝状态,APS女性在决定妊娠前必须了解aPL的水平,还必须评估有无贫血、血小板减少及原发病的活动情况,从而决定是否妊娠 。抗磷脂抗体阳性但无抗磷脂综合征表现的患者,推荐不予以特殊治疗或给予阿斯匹林100~160mg/d的治疗,直至分娩前停用 。合并有APS的SLE孕妇的治疗需根据患者的既往病史确定:有流产史而无血栓栓塞的患者推荐使用阿斯匹林100~160mg/d,具有血栓栓塞史的患者推荐使用肝素(15000 U bid)或低分子肝素(60 mg bid),直至分娩前停用 ,小剂量阿斯匹林联合肝素可以提高妊娠成功率(71%-80%),产后治疗,由于产后前3个月发生血栓的风险极大,故产后应该继续抗凝治疗6-12周 。FDA提出了孕期用药的分类标准:A类指经过大量严格控制的试验而未发现对胎儿有不良影响;B类指动物试验提示有风险而人体观察未见不良反应,或动物试验虽为阴性但缺乏足够的人体观察资料;C类指缺乏人体观察资料,动物试验为阳性或缺如;D类指调查资料或上市后资料表明有胎儿毒性;X类指动物试验,或人体观察,或调查资料,或上市后资料表明对胎儿的毒性明显超过对孕妇的益处。糖皮质激素类药物(B~C类)氢化可的松、可的松能够通过胎盘,但胎盘中的11β-脱氢酶能将氢化可的松转化为无活性的可的松。因此在母亲必需激素治疗时,选择强的松、氢化可的松或可的松。地塞米松、倍他米松能够通过胎盘而不被灭活,母胎之间浓度几乎相等,被FDA列为C类药,仅在胎儿存在需要激素治疗的情况时选用。激素在孕期的使用是相对安全的,但也存在毒副作用。有报道激素会增加胎儿腭裂的风险,应避免在妊娠前三个月即胎儿硬腭形成期使用大剂量激素(相当于强的松1-2mg/kg/d),强的松5-10mg/d或更大剂量长期维持治疗时会增加妊娠糖尿病高血压、水肿、钠储留、羊膜早破、骨质疏松的发病率。以平均每天10mg强的松治疗时,并不增加胎儿宫内发育迟缓及出生缺陷的发病率。分娩应视作中等强度的应激情况,在生产当日,予以50-70mg氢化可的松或10-15mg甲基强的松龙静脉给药,但应在1-2天内减至常量。当感觉这种应激情况更严重或患者病情明显加重时激素用量还可加大 。强的松、强的松龙随乳汁分泌量少,可用于哺乳期。但当剂量过大,超过强的松20mg每日1-2次时,最好在服药4小时后授乳 。非甾体抗炎药(NSAIDS)能抑制前列腺素合成,抑制或减轻宫缩,延长妊娠。因此某些NSAIDS包括吲哚美辛,可用于治疗早产。尽管多数传统的非甾体抗炎药属于FDA B类药,孕期使用仍需谨慎。曾有NSAIDS如吲哚美辛引起羊水过少的报道。NSAIDS还可抑制血小板聚集,引起胎儿出血及产后出血。NSAIDS不能用于孕7 -9月,因为它们可以促进胎儿动脉导管提前关闭,导致胎儿肺动脉高压。COX-2抑制剂与其他NSAIDS可能具有相同的副作用,它们被FDA列为C类药。分娩前6-8周,最好是孕32周,停用一切NSAIDS。多数NSAIDS可用于哺乳期,但可致新胎儿生儿黄疸和核黄疸风险增加。在必须使用时,应选择安全性得到广泛认可的药物 。目前缺乏COX-2抑制剂在哺乳期应用的资料。羟氯喹通过抑制溶酶体酶活性和阻断抗原提呈过程发挥效应。FDA将其列为C类药。羟氯喹虽然能通过胎盘,但在结缔组织疾病治疗剂量(6.5mg/kg),并未表现出确切的胎儿毒性。目前认为,孕期继续服用羟氯喹来控制病情活动是可行的,这可减轻妊娠加重病情的风险。但在妊娠开始时才服用羟氯喹可能并无益处。羟氯喹可随母乳分泌,通过授乳,平均每天每公斤体重婴儿可接受母亲服药剂量的2%,尽管该药在婴儿体内清除缓慢,并且存在潜在的累积效应,目前大多数专家还是一致认为哺乳期使用羟氯喹是相对安全的 。甲氨喋呤(MTX)FDA将其列为X类药。MTX可导致多种胎儿畸形,包括颅骨发育异常、四肢畸性、中枢神经发育异常如无脑畸形、脑积水、脑脊髓膜膨出等。在妊娠前三个月使用时,致畸性更为明显。由于MTX在体内组织中分布广,且能在肝中停留116天,大多数专家建议在孕前4个月就停用MTX,同时补充叶酸直至妊娠结束。MTX能随母乳分泌,并且可在婴儿组织中累积,哺乳期禁用。来氟米特来氟米特是二氢乳清酸脱氢酶(DIDG)竞争性抑制剂。虽然来氟米特半衰期仅14-15天,但其活性产物参加了大面积的肠肝循环。这很好的解释了来氟米特需停用2年才不能从血中测出。FDA将其列为X类药。动物试验表明其具有胚胎毒性,孕期禁用希望受孕而已经服用了来氟米特的患者需在孕前检测血药浓度若≥0.02mg/L,应连服11天消胆胺(8g tid);低于0.02mg/L时,应至少间隔两周复查两次确证;若血药浓度仍不够低,可再次服用消胆胺。并且在消胆胺治疗后,患者应至少经过三个月经周期方能怀孕。若在服用来氟米特的过程中意外受孕,即使发现时马上服用消胆胺,胎儿在器官发生阶段仍会受到药物影响。来氟米特也禁用于哺乳期。硫唑嘌呤 FDA将其列为D类药。硫唑嘌呤能通过胎盘,但胎肝缺乏次黄苷酸焦磷酸化酶,不能将硫唑嘌呤转化为活性产物,因此胎儿应该不受影响。以前一些学者建议在孕32周时减量,以预防新生儿白细胞减少、血小板减少。但目前更关注于亚治疗剂量的使用。一项研究表明,硫唑嘌呤100mg/d对后代并无明确不良影响。因此,若孕妇确实需要硫唑嘌呤控制病情活动,可以谨慎使用。硫唑嘌呤可分泌入乳,哺乳期禁用。 环磷酰胺(CTX)CTX可导致生育力下降、闭经等。但CTX对卵巢的毒性可能与妇女最初接受静脉用药的年龄有关,31岁以上的妇女闭经的风险更大。卵巢功能减退的风险也随着CTX累积剂量的增加而增加与治疗时间关系不大。FDA将其列为D类药。CTX 导致先天畸性的风险约为20%。它可导致多种畸形,如可引起发育延迟、颅缝早闭、小睑裂、远端肢体缺陷等,应避免在孕期尤其前三月使用。CTX可分泌入乳,哺乳期禁用。环孢素AFDA将其列为C类药。环孢素A能通过胎盘,能影响胎盘内皮素-1和NO平衡。据报道移植后接受环孢素A治疗的患者产下的新生儿发育与孕龄相符并且母亲也没有高血压或肾脏损害。美国国家移植登记处随访了接受环孢素A治疗的女性肾移植患者的后代,观察持续到生育年龄,未发现有明显的健康问题。环孢素A应避免在哺乳期使用,尽管也有报道对婴儿不会产生不良影响。需注意,婴儿通过母乳接受的药物剂量存在很大的个体差异。有报道1例婴儿体内血药浓度达到了治疗剂量,而母乳中的药物浓度却相对较低。霉酚酸酯(MMF)FDA将其列为C类药。但有动物试验表明,霉酚酸酯在未引起母体毒性或还在治疗剂量内时就有致畸性。目前的一些病例报道提示孕期应尽量避免使用,并且至少在孕前6个月停用。有趣的是,在42例孕期父亲使用了MMF的婴儿身上,并没有出现畸形。MMF可分泌入乳,哺乳期禁用。2008年欧洲风湿病学会(EULAR)系统性红斑狼疮专家共识(Ann Rheum Dis 2008;67:195)有关妊娠与狼疮的描述:羟氯喹安全泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论霉酚酸酯、CTX和MTX应避免总结:SLE合并妊娠的确在妊娠结局方面增加了妊娠风险;妊娠对SLE的病情变也具有一定的负面影响;但SLE不是妊娠的绝对禁忌,SLE患者在病情稳定且趋于缓解时妊娠,同时在产科的严密孕期监测下,配合风湿免疫科的个体化的孕期药物治疗,大部分患者能够获得理想的妊娠结局 。
定义:系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的,以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病,血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。临床表现:SLE好发于生育年龄
定义:类风湿关节炎(RA)是一种病因尚未明了的,以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。临床表现:病情和病程有个体差异,从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见;颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累,并伴活动受限;髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛,晨僵常长达1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“钮孔花”样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直,并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能,致使生活不能自理。除关节症状外,还可出现关节外或内脏损害,如类风湿结节,心、肺、肾、周围神经及眼等病变。如何诊断:排除其他疾病引起、通过临床或影像学检查证实的的滑膜炎,如有放射学典型RA骨破坏改变看可明确诊断,否者需结合受累关节数、病程、炎症指标水平以及类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体检测来明确诊断。如何治疗:包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。常用药物分为四大类,即非甾类抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素和植物药。⑴ NSAIDs:通过抑制环氧化酶活性,减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。如布洛芬、萘普生、洛索洛芬、双氯芬酸、醋氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布等。⑵ DMARDs:该类药物较NSAIDs发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需1-6个月,故又称慢作用药。虽不具备即刻止痛和抗炎作用,但有改善和延缓病情进展的作用,包括非生物和生物DMARDs。常用的非生物DMARDs:甲氨蝶呤口服每周7.5~15mg/周、柳氮磺吡啶口服1000mg 2~3次/日、来氟米特口服10~20mg 1次/日、羟氯喹口服200mg 1~2次/日。常用的生物DMARDs:依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗等。⑶ 糖皮质激素:能迅速减轻关节疼痛、肿胀,在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者,可给予短效激素,其剂量依病情严重程度而调整。在治疗过程中,应防治其不良反应,特别是给予质子泵抑制剂防治胃肠道不良反应,补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。⑷ 植物药制剂:如雷公藤、白芍总甙等。治疗策略:在当今,RA不能被根治的情况下,防止关节破坏,保护关节功能,最大限度的提高患者的生活质量,是我们的最高目标,因此,早期、联合、强化治疗是减少致残的关键。治疗RA的原则是迅速给予糖皮质激素和或NSAIDs缓解疼痛和炎症,尽早使用DMARDs,以减少或延缓骨破坏。预后:男性比女性预后好;发病年龄晚者较发病年龄早者预后好;起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差;持续高滴度类风湿因子和或抗环瓜氨酸肽抗体阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差;有严重周身症状(发热、贫血、乏力)和关节外表现(类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤)预后不良;短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。
1.饮食要清淡、多样化 有越来越多的证据表明体重过重、某些维生素缺乏、饮食种类可以影响风湿病。另外,风湿病患者可以从健康平衡的饮食中获益,包括足够的蔬菜水果和谷物,适度的糖盐。每日摄入推荐剂量的维生素也是健康饮食很重要的一部分。良好的饮食可以改善整体的健康水平,并有助于控制体重、调节免疫力。另外皮肌炎及狼疮患者及部分类风湿患者避免使用海鲜、香菇。皮肌炎要注意避免食用增加光敏感的食物如:芹菜、无花果。类风湿关节炎、脊柱关节病和骨关节炎患者应尽可能多地摄取体内所需的营养成分和微量元素,包括蛋白质、钙、磷、镁、铜、维生素C、维生素E和维生素D等。力求平衡饮食,不可偏食,多饮含钙质丰富的牛奶,可补充一些可能对缓解关节症状有益的食物或保健品,如鱼油、藻类、虫草、蜂王浆、人参、苹果醋、蒜和蜂蜜等。不宜过多摄入高脂肪类食物,长期服激素患者不宜过多摄入高糖食品。禁烟限酒,尤其是服用易损害肝脏的药物如甲氨蝶呤等或已有股骨头无菌性坏死的患者禁止大量饮酒。痛风性关节炎患者往往营养过剩和超重,体内血尿酸增高,因此不管是急性关节疼痛发作还是未发作时,均应严格限制产生尿酸的高嘌呤食物,包括动物肝、肾、脑髓、胰、鲭鱼、肉汁、肉汤、沙丁鱼、小虾、花生、扁豆、黄豆及菌藻类等,提倡摄取低嘌呤食物如牛奶、鸡蛋、面粉类制品、芋头、干酪、淮山药、莲藕、土豆、玉米和新鲜蔬果等,其中牛奶(尤其是低脂牛奶)备受推崇。因嘌呤易溶于水,肉类食品煮熟弃汤食用可减少嘌呤的摄入量。保持正常体重有助于痛风的控制和降低尿酸2.注意饮食卫生 夏季细菌繁殖旺盛,食用剩饭、剩菜及变质水果、未洗净的水果、蔬菜易于感染肠炎、菌痢,出现发热,免疫力低下,感染诱发病情活动。另据研究强直性脊柱炎和肠道感染有关,所以要格外注意。中午喝稀饭,晚上火锅吃到撑,再来几瓶冰啤酒……夏季里忽冷忽热、忽少忽多的饮食习惯,会使肠胃炎的发病率有所增多,而肠胃炎可能会诱发强直性脊柱炎的发作。有些有害微生物的繁殖可能有赖于某些食物,摄入这种食物可促使病菌大量繁殖产生毒素,这些毒素与细菌抗原进入体内,会增强某些不良免疫反应而加重强直性脊柱炎病情。因此,强直性脊柱炎更应注意日常饮食。建议,强直性脊柱炎患者首先应避免过去曾明显诱发和加重病情的食物。另外,要养成良好的饮食习惯,注意卫生,暴饮暴食、饮食不洁会增加肠道疾病的机会,增加强直性脊柱炎的发病率、加重病情。饮食上,应注意蛋白质与维生素的补充,如牛肉、羊肉、鸡肉可与当归、黄芪、枸杞子等药同煮而食。蔬菜方面,生菜、白菜、黑木耳、海带等都可以帮助减轻症状。丰富的蛋白质和微量元素能促进肌肉、骨骼、关节、肌腱的代谢,帮助修复病损处。夏日里与朋友小酌是可以的,但应适当饮酒,而且切记不可喝冷饮、冻啤酒等。3.锻炼适度,避免进行强度过大的锻炼,夏季可以游泳,但水温不能太凉夏季本身出汗多,耗伤津液,西医讲汗液带走较多盐分及钾离子,如果过度活动,会引起出汗多,低钠、低钾,出现虚脱、乏力、恶心、食欲不振等不适。游泳是一项有益于全身的运动,游泳时能使脊柱保持正常的生理曲线,在水中运动,更容易促进僵硬、疼痛的关节区域的活动,对脊柱病变患者有改善疼痛、放松关节的作用。不过,游泳时的水温控制是关键,应尽量避免在凉水中游泳。因为强直性脊柱炎患者本身比较怕冷,而冷水对骨关节病变等有加重病情的可能,所以患者应尽量在温水池中游泳。4.起居有节,及时增减衣物、调节情绪夏季天气炎热,要适当午睡,使下午保持精力充沛。早睡、早起,莫熬夜、休息不足,导致免疫力低下。夏季天气变化无常,有时炎热,有时候又凉,尤其在雨后,所以要及时增减衣物,避免电扇直吹或空调调的太低,合适的温度为27度,贪图凉快、舒适,导致感冒、免疫力低下,诱发病情活动。夏季炎热,情绪容易急躁,在避免过度劳累,超体力及脑力劳动的同时,还要注意情绪稳定,过度体力、脑力及情绪刺激都会导致患者自身应激调节能力下降,进而使免疫系统紊乱加重,提醒广大患者朋友避免过度劳累及情绪起伏,要自我调整。关节炎患者应穿舒适、轻巧和易穿脱的衣服。对气候变化敏感的患者在换季时应注意防寒和防湿,避免风吹雨淋。夏季应穿长袖和长裤睡觉,不宜睡竹席和竹床。5.日晒大约有40%的系统性红斑狼疮患者对日光过敏,即日光中的紫外线可加重系统性红斑狼疮患者的皮肤和全身症状,表现为日晒后红斑加重,而一些没有皮肤损害的患者经长时间日晒后也能引起病情的复发。故系统性红斑狼疮患者应避免强阳光照射。某些药物如磺胺类、四环素类等及某些食物如芹菜、无花果、香菇等能增加光敏性,加强紫外线的效应,应尽少服用。日常生活中有哪些物质是光敏性的呢?光敏性食物:泥螺、灰菜、紫云英、雪菜、莴苣、茴香、苋菜、荠菜、芹菜、萝卜叶、菠菜、荞麦、香菜、红花草、油菜、芥菜、无花果、柑橘、柠檬、芒果、菠萝等。光敏性中药:白芷、竺黄、荆芥、防风、沙参等。光敏性西药:磺胺药、阿司匹林、水杨酸钠、四环素、扑尔敏、利眠宁、口服避孕药、雌激素等。光敏性皮肤炎往往是在接触光敏性物质数小时到24小时之间发生,可为红色的丘疹、水疱、水肿,多发生在皮肤暴露的部位,一般有不同程度的瘙痒。一旦有了光敏性皮肤病,应尽可能寻找过敏原,以尽量避免,同时不要在发作期内接受日光或房间里紫外线灯的照射,最好不要搔抓,以免发生皮肤感染。轻者可用冷水湿敷,并口服一些抗组胺药物,外用一些安抚止痒的药物,如果病情较重,则需要在医生的指导下加用激素药。盛夏季节,10点至下午4点最好不外出,须外出长时间作业时要尽量穿长裤和长袖衣服,面部、颈部、手部都要抹相应系数的防晒化妆品。中青年女性最好选择同时含有SPF和PA两种系数的防晒产品,暴露在强烈阳光下1小时以上时,要相应提高SPF值。旅行及到海边游玩则必须涂抹SPF20以上的防晒产品,且每两小时重复涂抹一次,以免晒伤。光敏不只是因为紫外线,光线中其他成分也可引起光敏,因此最高长袖衣服遮盖皮肤,单用防晒霜不能完全避免光敏。然而病程长的关节炎患者常合并骨量减少或骨质疏松,日光浴有助于钙质吸收,增加骨量。除伴明显光过敏、活动性肺结核、心衰及发热的关节炎患者外,其他患者应多行日光浴。时间应选择在无风且阳光充足的天气,以上午9-11时(夏季)或下午15:00-17:00时(冬季)合适。夏季以每日照射5分钟开始,逐渐增加照射时间,直到每日30分钟左右,若无不适反应,可逐步增至每日60分钟。6.干燥综合症保健:1、眼睛护理:使用人造泪液(5%甲基纤维素)滴眼和改善环境(如使用加湿器)可以缓解眼干症状,减轻角膜损伤和不适,减少感染机会。2、口腔护理:口干病人应禁烟酒,避免使用抑制唾液腺分泌的抗胆碱能作用的药物,如阿托品、山莨菪碱等。唾液腺的残存功能可以用无糖胶母(口香糖)刺激提高其功能。注意口腔卫生和做好口腔护理,餐后一定要用牙签将食物残渣清除,并勤漱口,减少龋齿和口腔继发感染。发生口腔溃疡时,可先用生理盐水棉球擦洗局部,再用5%灭滴灵涂擦,避免使用龙胆紫,以免加重口腔干燥症状。对口腔继发感染者,可采用制霉菌素等治疗常见的含念珠菌感染;对唾液引流不畅发生化脓性腮腺炎者,应及早使用抗生素,避免脓肿形成。3、皮肤护理:对汗腺受累引起皮肤干燥、脱屑和瘙痒等,要少用或不用碱性肥皂,选用中性肥皂。勤换衣裤、被褥,保持皮肤干燥。有皮损者应根据皮损情况予以清创换药,如遇感染可适当使用抗生素。有阴道干燥瘙痒、性交灼痛,应注意阴部卫生,可适当使用润滑剂。4、呼吸道护理:将室内湿度控制在50%-60%,温度保持在18℃-21℃,可以缓解呼吸道粘膜干燥所致干咳等症状,并可预防感染。对痰粘稠难以咳出的病人可做雾化吸入。必要时可加入抗生素和糜蛋白酶,以控制感染和促进排痰。5、心理护理:由于本病病程较长,病人往往情绪低落,因此在做好基础护理的同时做好病人的心理辅导,改善其忧虑情绪,消除悲观心理和精神负担,以积极态度对待疾病。此外对病人进行健康教育也十分重要,倡导健康的生活和学习自我护理是提高病人生活质量重要因素之一。
定义:痛风是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎。临床表现:常在夜间突然发作的单关节或肿痛,疼痛于24—48小时达到高峰,可伴有发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适等全身表现及白细胞升高,血沉增快。后期可在关节及关节周围形成痛风石。痛风石除在关节、肌腱及其周围沉积外,还可在肾脏沉积,并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等,严重者可出肾功能不全。痛风常与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病以及心脑血管病伴发。如何诊断:主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和影像学检查。 如何治疗:1.一般治疗⑴饮食控制:痛风患者应采用低热能膳食,保持理想体重,同时,避免高嘌呤食物。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤,其次为鱼虾类、肉类、豌豆等,而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类,每日饮水应在2000ml以上。⑵避免诱因:避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张,穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物,如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。⑶防治伴发疾病:同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。2.急性发作期:卧床休息、抬高患肢,避免负重。暂缓使用降尿酸药物,以免引起血尿酸波动,延长发作时间或引起转移性痛风。可使用的药物非甾类抗炎药、糖皮质激素、秋水仙碱。3.间歇期和慢性期:旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸药物分为两类,一类是促尿酸排泄药,如丙磺舒、苯溴马隆,另一类是抑制尿酸生成药,如别嘌醇,非布司他。为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎,应从小剂量开始,逐渐加至治疗量,生效后改为维持量,长期服用,使血尿酸维持在327mol/l(5.5mg/dl)以下。此外为防止急性发作,也可在开始使用降尿酸药物的同时,预防性服用秋水仙碱或使用非甾类抗炎药。预后:如能及早诊断,遵循医嘱,现代治疗方法能使大多数患者过正常生活。晚期患者经过治疗,痛风石可以溶解,关节功能可以改善,肾功能障碍也可以改善。30岁以前出现初发症状的痛风患者,其病情严重。大约20%痛风患者出现尿酸或草酸钙结石。并发症有尿路梗阻和感染,并有继发性肾小管间质病变。合并高血压、糖尿病或其他肾病者,如未经治疗可进一步导致尿酸盐排泄障碍,这不仅能加速关节内的病理进程,同时也使肾功能进一步恶化而危及生命。
定义:骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。临床表现:中年以后多发,主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大,可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。如何诊断:主要根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查。治疗治疗:治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。1、一般治疗(1)物理治疗:包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等,均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。(3)减轻关节负荷,保护关节功能:受累关节应避免过度负荷,膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动,肥胖患者应减轻体重。2、药物治疗主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。(1)控制症状的药物:①非甾体抗炎药,②其它止痛剂,如对乙酰氨基酚、以曲马多等,③局部治疗,包括局部外用非甾体抗炎药及关节腔内注射糖皮质激素、透明质酸类制剂。(2)改善病情药物及软骨保护剂此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用,既可抗炎、止痛,又可保护关节软骨,有延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括氨基葡萄糖、双醋瑞因等。3、外科治疗对于经内科治疗无明显疗效,病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。
定义:干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。临床表现:除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外,尚有腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其血清则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。如何诊断:有3个月以上的口干、眼干症状者,需要行自身抗体检测、Schirmer I(滤纸) 试验、唾液腺同位素检查、唇腺活检等检查来确诊,同时必须除外:颈头面部放疗史,丙肝病毒感染,AIDS,淋巴瘤,结节病,移植物抗宿主病,抗乙酰胆碱药的应用(如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等)。如何治疗:本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状,控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展,以及继发性感染。(1)减轻口干较为困难,应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁,勤漱口,减少龋齿和口腔继发感染的可能。可服用刺激唾液腺中尚未破坏的腺体分泌的药物(2)干燥性角结膜炎可给以人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。(3)肌肉、关节痛者可用非甾体抗炎药。(4)低血钾症:纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾(氯化钾),有的病人需终身服用,以防低血钾再次发生。(5)系统损害者应以受损器官及严重度而进行治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等则要给予糖皮质激素,剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。预后:本病预后较好,有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解,但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差,其余有系统损害者经恰当治疗大部分都能使病情缓解甚至康复到日常生活和工作。
定义:强直性脊柱炎是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节,脊柱骨突,脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。临床表现:1.发病年龄多为15-30岁,男性多于女性;2.起病隐匿,逐渐出现臀髋部或下腰部疼痛和晨僵,尤以夜间久卧或坐久时明显,翻身困难,但活动后减轻。随病情进展病变由骶髂关节向腰椎、胸颈椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。3.可出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。4.可出现附着点炎。4.体征:“4”字征阳性,schober试验阳性,胸廓活动度小于5cm,枕墙距大于0cm。5.关节外表现:包括急性前色素膜炎、心血管系统病变、肺实质病变及神经系统病变、IgA肾病和淀粉样变性等。如何诊断:有炎性腰背痛伴或不伴腰椎、胸廓活动障碍患者,结合骶髂关节炎、脊柱影像学、HLA-B27、炎症标志物等检查,并排除可能引起类似临床表现的疾病后明确诊断。如何治疗:尚无根治方法。应通过非药物、药物、和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量目的。1.非药物治疗(1)患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。(3)站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。(4)减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。(5)对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗2.药物治疗(1)非甾类抗炎药(NSAIDs):迅速改善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围。(2)糖皮质激素:不推荐长期口服糖皮质激素,可局部应用,如关节腔内注射或附着点局部注射。(3)改善病情药物(DMARDs):当NSAIDs不能满意控制病情、患者对NSAIDs耐受性较差或当患者出现了较多的关节外症状时,可考虑使用DMARDs。如:柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、沙利度胺。(4)生物制剂:如依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗。起效快,疗效好。可极大缓解由炎症导致的疼痛、功能障碍和活动度下降,但不能有效抑制新骨形成,故应尽可能在疾病早期应用生物制剂。3.外科治疗:如人工全髋关节置换术、脊柱椎体截骨纠正畸形等。预后:本病可以急性脊椎炎的轻度或中度发作与近乎或完全静止期交替进行为特征,是一种慢性进展性疾病。应长期随诊。如治疗适当,可不致残或致残程度很轻,患者能参加正常工作,生活质量不受影响。少数患者病情难以控制呈进行性加剧,最终残废。对有难治性虹膜炎和继发性淀粉样变性的患者预后不佳。